交通事故中“非医保用药”费用保险公司能否拒赔？

在交通事故纠纷中，保险公司常以“保险合同约定，不承担非医保用药费用”等为由，要求扣除医疗费中的非医保用药部分。那么，被侵权人“非医保”用药部分医疗费是否应该扣除？近日，平南县人民法院审理了一起有关保险理赔过程中扣除非医保用药医疗费争议的案件。

2024年3月，黄某驾驶小型轿车与吕某驾驶的电动车发生碰撞，造成吕某受伤，经鉴定为一级残疾。交警认定双方负同等责任。黄某的车辆投保了交强险和200万元第三者商业险。吕某住院7个多月，花费医疗费30万元。因赔偿协商未果，吕某起诉至平南法院，要求黄某及保险公司赔偿医疗费、护理费等共计49万余元。

受理案件后，承办法官仔细梳理案情，围绕双方争议焦点展开审理。法庭上，保险公司认可责任与投保情况，但依据保险合同中的免责条款主张扣除非医保用药医疗费用。吕某反对，认为保险公司既未明确非医保部分的具体金额，也未能证明医保内有替代药，无权扣除。

该院经审理后认为，吕某因本次交通事故花费的30万元医疗费，有医院出具的医疗费单据、住院病历、费用清单等相互印证，属于实际支出，予以支持。

关于非医保用药免责条款的效力问题，该条款为免责条款，根据相关法律规定，保险公司需对免责条款尽到提示和明确说明义务，并提供证据证实。由于案涉保险是电子投保，保险公司除了要证明对免责条款采用加粗、加黑等方式标示外，还需证明投保人阅读免责条款的链接无法跳跃，必须有最低阅读时间，且经投保人阅读相关条款并点击确认后才能进入下一流程，以此证明已尽到提示和说明义务。本案中，保险公司提交的证据虽能证明其将免责条款字体加黑，履行了提示义务，但并不能当然说明保险公司就免责内容的含义向投保人进行了解释说明，且未举证证明履行了说明义务，所以该免责条款对投保人不生效。

此外，保险公司未能提供证据证明医疗机构在对吕某治疗中存在过度医疗或者不合理用药，也未能提供证据证明非医保用药部分在国家基本医疗保险范围内有同种或同功能可替代的药品及医疗费用的金额。故保险公司仍需在承保的商业险限额内，对包括非医保用药在内的医疗费承担赔偿责任。该院因此对保险公司的抗辩不予采纳，判决保险公司在保险限额内赔偿30.5万元。该保险公司上诉后，二审维持了原判。

法官说法

“非医保不赔”条款属于什么性质的条款？保险公司需履行哪些义务？

“非医保不赔”条款是常见的责任限制条款，属免责性质，即保险人仅赔医保目录内费用，超出部分由被保险人承担。法律规定，保险公司对该类条款不仅要形式告知，更要实质告知，确保投保人知晓条款含义、内容及法律后果。除字体加黑加粗外，还需审查投保人是否完整抄录签字确认，或有无录音、录像记录说明过程等。若无法提供相关证据，保险公司将承担不利后果。

“非医保用药”部分是否必然不属于保险赔偿范围？

“非医保用药”是否属保险赔偿范围，法院会严格审查，并非都不赔。关键看医疗费用是否超出医保同类标准。司法解释未将赔付范围限定于医保目录，要求保险人按“同类医疗费用标准”赔付。即使费用超医保范围，只要未超医保同类标准，保险人仍需赔付。

法律链接

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。