保险公司不愿支付保险金 办案法官依法判决护民权——港北法院审理一起保险理赔案

保险期内发病，确诊、鉴定却超出保险期限，重疾险理赔还能获支持吗？

近日，港北区人民法院就一起人身保险合同纠纷案件，依法判决某财产保险公司贵港分公司向被保险人王芳（化名）支付重大疾病保险金10万元及鉴定费1700元，切实维护了当事人的合法权益。

罹患疾病陷困顿

“原本以为买了保险能有个保障，没想到得了重病，理赔却这么难。”王芳的丈夫声音带着哽咽。

时间回到2016年11月，王芳就职的某科技公司开始为员工统一投保人身保险，其中包含团体重大疾病保险，保险人为某财产保险公司贵港分公司，王芳始终是被保险人之一。其中，2018年11月投保的H2014版团体重大疾病保险，保险期限自2018年11月26日至2019年11月26日；2020年1月17日，又继续投保了团体疾病身故保险（H2014），保险期限自2020年1月18日起至2021年1月18日。保险责任涵盖严重运动神经元病（俗称“渐冻症”）等30种重大疾病，每人保额10万元。

2019年9月，王芳无明显诱因出现左侧肢体无力、言语不清等症状，家人立即将其送往市内一医院就诊，随后又转至另一医院住院治疗。经初步检查，医生判断其存在神经损伤，建议进一步检查以明确病因。为寻求更精准的诊疗方案，2019年12月至2020年1月期间，王芳前往外地一家知名三甲医院就诊，2020年1月21日，被正式确诊为严重运动神经元病。

申请理赔遭推诿

确诊后，王芳的丈夫便开始向保险公司申请理赔，然而理赔之路却充满波折。“刚发病时找保险公司，对方说病情严重程度没达到理赔条件。2021年，王芳丧失行动能力，保险公司又改口说需满足‘生活自理能力完全丧失’的条件。”回忆起一次次沟通的经历，王芳的丈夫满是无奈。

时间来到2023年，王芳已完全丧失独立生活能力，可当家属再次申请理赔时，保险公司又以“需提供专业鉴定报告”为由拒绝赔付。

2024年8月，王芳委托某司法鉴定所进行鉴定，鉴定结论显示其符合保险合同约定的重大疾病情形，但保险公司再次拒赔，此次给出的理由是“鉴定日期不在保险期限内”。

在多次协商无果后，王芳将该财产保险公司贵港分公司诉至港北法院，请求法院判令被告支付重大疾病保险金10万元及案件受理费、鉴定费1700元。

庭审辩论明责任

庭审现场，保险公司辩称，王芳2020年1月21日确诊疾病，2024年8月进行鉴定，这两个时间均超出2021年1月18日的保险期限，因此不应承担赔偿责任。

王芳的诉讼代理人认为，2019年9月王芳发病，后出现明显症状并多次就医，均在保险期限内。鉴定报告超出保险期系因保险公司未在理赔初期就明确告知鉴定要求，直至2023年王芳的丈夫多次索赔后才提出该主张，保险公司不能以确诊和鉴定时间超期为由推卸理赔责任。

双方争议的核心还集中在保险条款中关于重大疾病的释义性质上。保险公司认为，该释义是对保险责任范围的明确界定，属于正常的合同约定，并非免责条款，因此无需履行特别提示和说明义务。

经查明，案涉保险条款中关于严重运动神经元病等重大疾病的释义，与医学上的重大疾病定义存在差异，其通过限定理赔条件对保险责任范围进行了限缩，实质上减轻了保险人的赔偿责任，依法应认定为免责条款。但保险公司未能提供证据证明，其在订立保险合同时，已对投保人或被保险人履行提示说明义务，该免责条款对原告无效。

依法判决护民权

该院办案法官经审理后认为，该科技公司与该财产保险公司贵港分公司签订的团体重大疾病保险合同合法有效，王芳作为被保险人依法享有保险金请求权。

从案件事实来看，王芳确诊时间虽在保险期限届满之后，但其病情在保险期间内已处于发展状态并出现左侧肢体无力、言语不清等明显症状，应认定为保险期间内发病，属于保险责任范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案保险合同中并未约定确诊时间必须在保险期限内才承担赔偿责任，保险公司与被保险人王芳对该条款有争议，应作出有利于王芳的解释，保险公司以此拒赔无事实与法律依据。

同时，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时向投保人作出足以引起注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险公司未能举证证明其已就相关免责条款履行提示和明确说明义务，该条款对被保险人王芳不产生法律效力。

综上，该院依法作出上述判决，支持了原告王芳的诉讼请求。

细阅条款保权益

保险的本质是风险保障，是群众抵御重大疾病、意外事故等风险的重要屏障。办案法官表示，保险公司作为格式条款的提供方，应当严格遵守法律规定，对保险条款尤其是免责条款履行提示和明确说明义务，通过清晰易懂的方式向投保人、被保险人说明保险责任范围、理赔条件、免责情形等关键信息，不能以模糊条款、不合理限定条件推诿理赔责任，损害被保险人合法权益。

同时，投保人投保时要仔细阅读保险条款，重点关注保险责任、免责情形、理赔流程、材料要求等核心内容，对不理解的条款要及时向保险公司咨询，并留存好沟通记录等相关证据；发生保险事故后，要及时就医治疗，妥善保管病历资料、诊断证明、鉴定报告等材料，在理赔过程中遇到无理拒赔等情况时，要勇敢运用法律武器维护自身合法权益。

编辑：韦育君
责任编辑：覃光英
值班终审：龚济好